不同风险级别的高血压老人如何就诊？

老年人高血压是指血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140毫米汞柱和（或）舒张压≥90毫米汞柱。若收缩压≥140毫米汞柱，舒张压＜90毫米汞柱，则定义为老年单纯收缩期高血压。老年人发现自己血压升高，应及时到社区卫生院进一步检查确诊。社区医师会对初诊患者全面询问病史、体格检查及相关辅助检查（主要包括血脂、血糖、电解质、肌酐、尿酸、尿常规、心电图等），首先排除继发高血压，找出心血管事件危险因素、高血压对靶器官损害情况及并发疾病，并结合血压水平，对高血压患者进行危险分层。高血压患者的危险分层是根据患者当前的血压水平、心脑血管疾病危险因素、重要脏器损害情况，以及并存的临床疾病四个方面来确定的，分为低危、中危、高危、极高危组，不同危险分层，未来10年内发生危及生命的心脑血管疾病或由此导致的死亡的概率不同，危险程度越高，概率越高。通过危险分层对高血压患者进一步细分，为个体化治疗提供依据，帮助老年人了解自己病情，更好地配合治疗。危险分层是可以互相转化的，就是说如你已高危或极高危的患者，通过治疗可能降低到中危甚至低危组；反之，今天你是低危组患者，但不好好控制也可发展到高危或者高危，到时候就更难控制，更容易出现心脑血管事件。

高血压危险分层是由临床医生根据相关的专业检查来划分。对低危、中危患者，首先要调整生活方式治疗，同时监测1～3个月血压，看血压能否降至正常，再考虑进行药物治疗；对高危、极高危患者，在调整生活方式治疗的同时开始降压药物治疗。根据患者心率、血压水平、靶器官损害情况及并发临床疾病选择适合的降压药，并随病情变化随时调整，需要长期服药。所以有些高血压患者每月让别人代取药是不合适的。对于同时合并多种临床情况病情复杂或新出现严重临床情况、血压波动大且处理困难的、调整降压方案2～3个月后血压达标仍不满意的、服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应的，及时转上级医院治疗。对诊断明确、降压方案确定、血压及伴随临床情况稳定的老年人应回社区继续治疗。

社区卫生服务机构全科医师会对首次就诊高血压患者根据血压水平、危险因素及治疗情况进行临床评估后，确定管理级别，进行相应级别随访管理，并对复诊患者面对面健康教育，具体指导患者膳食、运动和生活方式，密切医患关系，提高治疗效果。

高危高血压或伴发高血压并发症老人如何就诊？

高危高血压是高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素，兼糖尿病或靶器官损害，或高血压水平属3级，但无其他心血管疾病的危险因素患者属高危组（即指血压中收缩压≥180毫米汞柱、舒张压≥110毫米汞柱，另外血压虽然未到达180/110毫米汞柱，但兼有三种或以上危险因素，或出现靶器官损害如出现左心室肥厚、动脉粥样硬化、血肌酐轻度升高、微量白蛋白尿等或糖尿病）。如高血压患者同时并存脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、外周血管疾病及视网膜病变属极高危组。高危、极高危高血压患者，必须立即开始对高血压及并存危险因素和临床情况进行药物治疗。选择药物要结合自身情况，听从医生建议，不能随便听取病友或邻居意见，或自己药店买药。对高危、极高危高血压老人降压速度应缓慢，不易降得过低，一般略高于正常，对合并急性心功能不全患者血压控制稍低一些。降压治疗要长期进行，除随病情变化调整药物外，随天气季节变化，降压药物也要作适当调整。

高血压是冠心病独立危险因素，同时又是发生动脉血栓的“触发”因素。多数动脉血栓发生与血压骤升有关。合理选择降压药，严格控制血压，可大幅度降低心脑血管事件发生。多数高血压并发冠心病患者有不同程度血糖、血脂异常，同时要控制好血脂、血糖水平，防治动脉粥样硬化发展。调整不良生活方式，戒烟、限酒、适当运动，经常自测血压，特别是在冠心病高发季节，密切注意早晚血压变化，并定期去医院体检。对合并脑血管病高血压患者，无论任何年龄均应予降压治疗，但对老年尤其高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。降压治疗从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据耐受情况，调整剂量，尽量将血压控制在安全范围。

高血压患者常有代谢综合征表现：胰岛素抵抗、中心性肥胖及血脂异常。这些老年人更容易发展成为糖尿病，与高血糖一样，高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症重要危险因素。糖尿病合并高血压心血管风险是非糖尿病患者高血压的2倍。对确诊同时患有高血压和糖尿病，控制好血糖，在医师指导下合理选择降压药，每周检查血压1～2次，确保血压达标。视病情需要，定期检查肾功能、尿蛋白、血脂、血糖、眼底等。

肾脏是血压调节重要器官，同时又是高血压损害主要靶器官之一，原发高血压可导致肾小动脉硬化，肾功能损害；另一方面在原发或继发性肾实质性疾病中，出现肾性高血压者可达80%～90%，是继发高血压主要原因。随着肾损害加重，高血压出现率、严重性、难治程度也增加。无论何种原因所致肾损害，控制高血压对防治肾脏病变持续进展起十分关键的作用。因此，高血压合并肾功能不全患者定期检查血压，确保血压达标，定期检查肾功能、尿蛋白，就诊时及时告知医生自己肾功能不全，肌酐、尿素水平及尿蛋白情况，合理选择保护肾功能、减少尿蛋白的有效降压药。

高血压老人如何自我管理？

高血压老人除了经常自测血压外，还需定期去医院进行检查，以便早期发现是否存在重要脏器损害，及时调整治疗。对于单纯高血压患者每年进行一次较全面检查包括血脂、血糖、肝肾功能、尿常规、尿蛋白定量、心电图、心脏彩超、颈动脉彩超、胸透、眼底检查。对于同时患有以下一种或几种疾病：糖尿病、高脂血症、肾脏疾病、脑血管疾病等，应在医师指导下定期体检。这些常规检查社区医院可以完成的，就没必要到大医院排队检查，社区医生会对不同危险级别的高血压患者分级管理，指导如何定期体检。如这些检查结果提示可能患有某种疾病，或需要进一步检查而确诊疾病的，到大医院专家会诊或专项检查。

高血压老人在家中要学会自我管理，除学会自测血压外，生活方式的调整与药物治疗同等重要。主要包括以下几个方面：

（1）减少钠盐的摄入：盐可增加高血压发病风险，由于老年人群中盐敏感性高血压更为常见，限制食盐摄入十分重要。建议高血压老人摄盐量每日最好低于5克，同时，也要警惕过度限盐导致低钠对老年人的不利影响。

（2）调整膳食结构：鼓励摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶等，低脂饮食、控制总热量，少吃多餐，总量不变，注意晚餐时间，晚餐后适当活动一会儿再休息。

（3）戒烟：避免吸入二手烟。

（4）限制饮酒：不鼓励老年人饮酒，小至中等量饮酒不影响甚至降低血压，每日饮酒量超过30克者，随饮酒量增加血压升高，降压药物疗效降低。

（5）科学运动：适当减轻体重，这样有助于改善胰岛素抵抗、改善血脂异常、提高心血管系统的调节能力，有助于降压。老年高血压根据自己的爱好和身体状况选择合适并容易坚持的运动方式，如步行、太极拳、做操等。

（6）减轻精神压力：避免情绪波动，保持精神愉快、心理平衡、生活规律。对于高龄老人，过度限盐、限制热量可能导致电解质紊乱、营养不良，过度控制体重导致体力不佳、甚至抵抗力低下，运动方式更是因人而异，应结合自身体质状况及并存疾病等情况合理膳食、运动。